מיד לאחר הנחיתה כינסה נאס"א ועדת חקירה בראשות אדגר מ' קורטרייט, ראש מרכז המחקר ע"ש לאנגלי של נאס"א, כדי לחקור את נסיבות התאונה. לרשות הוועדה עמד מידע מועט יחסית, משום שרכב החלל בו התרחש הפיצוץ הושמד באטמוספירה עם חזרת רכב הפיקוד, והצילומים שהצוות הצליח לצלם היו באיכות נמוכה. רוב המידע היה נתוני הטלמטריה של הרכב ששודרו אל הקרקע במהלך הטיסה, ותיעוד ההיסטוריה של מכלי החמצן, מרגע שירדו מפס היצור ועד השיגור. החקירה, שנמשכה מספר שבועות, העלתה שרשרת של טעויות אנוש ורשלנות שהובילה אל התקלה בטיסה.
מכל החמצן עזב את מפעל "ביץ׳ מטוסים" (Beech aircraft) ב־3 במאי 1967 לאחר שעבר את כל הבדיקות, והותקן לאחר חודש בתא שירות מס׳ 106. שינויי תכנון של המדף הצריכו מאוחר יותר את הסרת המדף עליו הותקן המכל. במהלך ההסרה, הטכנאים לא שמו לב לבורג שחיזק את המדף למקומו. כתוצאה מכך, המתקן ששימש להסרתו נשבר והמדף נפל מגובה 10 ס״מ.
הוועדה קבעה שייתכן ונפילה זו רופפה צינורית מילוי שלא הותאמה היטב למקומה. לאחר השינויים, המדף נשלח למרכז קנדי להתקנה בתא שירות מס' 109, של אפולו 13.
מה שלא היה ידוע הוא שלמכל הותאמו מתגים תרמוסטטיים, שתוכננו לפעול במתח ישר של 28 וולט. ב־1965 הדרישה שונתה ל־65 וולט כדי להתאים לציוד הבדיקה שבמרכז קנדי. מכלים שיוצרו מאוחר יותר התאימו לדרישה החדשה, אך מכל זה, שהיה צורך לשנותו כדי שיתאים לה, לא שונה ולא התאים למתח החדש. בבדיקה רגילה לא היו שמים לב לחוסר ההתאמה, משום שהמתגים לא מופעלים בפעולה רגילה. אך האלתור שנעשה כאשר המכל לא התרוקן, כתוצאה מצינורית משוחררת, כפי שצוין לעיל, גרם להעלאת הטמפרטורה ל־27 מעלות צלזיוס, ולפתיחת המתגים. בדיקות שנעשו במהלך החקירה הראו שתחת המתח הגבוה יותר פתיחת המתגים גרמה ליצירת קשת חשמלית בין נקודות המגע, שריתכה אותם זה לזה ומנעה את פתיחתם שוב לאחר שהטמפרטורה ירדה. תקלה זו לא אובחנה בעת הבדיקות בקייפ קנדי, אף על פי שניתן היה להבחין בה אם מישהו היה שם לב לזרם התקן החימום, שהמשיך לפעול גם כאשר היה אמור להיות כבוי. כתוצאה מכך, התקן החימום פעל באופן רצוף במשך 8 שעות פעמיים, וכתוצאה מכך, העלתה הוועדה, הגיעה צינורית החימום לטמפרטורה של יותר מ־500 מעלות שפגעה בבידוד הטפלון של חוטי המתח של המאווררים וחשפה אותם. הטפלון הופך דליק בטמפרטורה גבוהה מספיק בסביבה של חמצן נקי, והמכל הכיל גם חומרים דליקים אחרים.
בטיסת אפולו 13, המכל פעל כרגיל במשך 56 השעות הראשונות. בנקודה זו, ככל הנראה, קשת חשמלית כתוצאה מקצר הציתה את הטפלון, והעלייה החדה בלחץ כתוצאה מהדליקה גרמה לפיצוץ המכל או פגיעה במוליך שהוביל כבלי חשמל אל תוך המכל, ולפליטת חמצן בלחץ גבוה. הוועדה קבעה כי עליית הלחץ העיפה את כיסוי החללית מעל המכל ופגעה באנטנה הכיוונית שלו, וגרמה לשיבוש בקליטת הטלמטריה ביוסטון. היא פגעה גם במערכת פיזור החמצן ובמכל השני, מה שגרם לאובדן כל אספקת החמצן.
הועדה קבעה שאף שהתקלה נבעה מרצף אירועים שסבירותם נמוכה, ואף שהמערכת פעלה היטב ב־6 משימות קודמות, יש לשנות את המכל כך שלא יהיו שום חומרים דליקים במגע עם חמצן, ושכל נוהלי הבדיקות יבדקו כדי לוודא את התאמתם לצרכים.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה